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明年起海南将普通门诊纳入医保可报销
2019年12月24日 16:09  来源:海口日报  宋体

  近日,省医保局印发《海南省城乡居民基本医疗保险 普通门诊统筹管理办法(试行)》(以下简称《办法》),明确规定从2020年1月1日起,普通门诊纳入医保。

  据了解,《办法》围绕城乡居民基本医疗保险门诊基金统筹与账户管理方法、普通门诊统筹待遇、医疗费用结算、医疗服务管理、基金监督管理、法律责任等方面作出具体规定。

  《办法》明确适用对象为参加海南省城乡居民基本医疗保险的居民,普通门诊统筹实行定点服务管理。全省二级及以下城乡居民基本医疗保险定点医疗机构为普通门诊统筹定点医疗机构,负责参保居民普通门诊就医管理、诊疗服务。

  《办法》规定,参保居民普通门诊医疗费用,普通门诊起付标准为50元,与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算;普通门诊医疗费用统筹基金年度累计最高支付标准为300元,计入统筹基金年度累计最高支付限额;参保居民当年度未达到普通门诊医疗费用年度累计最高支付标准的,其剩余部分可结转至下年度,计入住院医疗费用统筹支付额度,参保期间可依次结转,中断参保不再结转;参保居民发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用,由统筹基金和参保居民分别按比例分担。

  普通门诊一般诊疗费不计入普通门诊医疗费用起付标准、最高支付标准和每日最高支付限额,但计入统筹基金年度累计最高支付限额;符合肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌筛查条件的参保居民,可在二级定点医疗机构进行专项筛查。专项筛查费用不受每日最高支付限额限制,符合医保规定的,统筹基金按50%支付,计入普通门诊统筹基金年度最高支付标准,累计支付不超过普通门诊年度最高支付标准的50%。

  符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围目录》的医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支付。

  《办法》还规定了十二种情况不纳入城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支付的医疗费用。

  附:海南省医疗保障局关于印发《海南省城乡居民基本医疗保险 普通门诊统筹管理办法(试行)》的通知

海南省医疗保障局关于印发《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法(试行)》的通知

琼医保规〔2019〕9号

  各市、县、自治县医疗保障局、洋浦经济开发区人事劳动保障局、社会发展局,省医疗保险服务中心:

  现将《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法(试行)》印发给你们,自2020年1月1日起执行,请认真贯彻落实。

海南省医疗保障局

2019年12月18日

(此件主动公开)

海南省城乡居民基本医疗保险普通

  门诊统筹管理办法(试行)

  第一章 总则

  第一条 为进一步完善我省城乡居民基本医疗保险制度,减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担,依据《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》(琼医保规〔2019〕1号),结合我省实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于参加我省城乡居民基本医疗保险的居民。

  第三条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹坚持统筹共济,保障基本;坚持以基层定点医疗机构为依托,支持基层医疗卫生机构能力发展;坚持门诊医疗费用分担机制,提高基本医疗保险基金的使用效率。

  第四条 省医疗保障局负责普通门诊统筹相关政策的制定和信息化建设,并根据基本医疗保险统筹基金运行和参保居民门诊医疗费用负担情况,对普通门诊待遇标准进行动态调整。全省各级医疗保障行政部门负责指导和协调医疗保险经办机构对普通门诊统筹的经办工作,组织对定点医疗机构进行检查、监督和考核。

  第五条 全省各级医疗保险经办机构负责普通门诊医疗费用的审核和结算,配合医疗保障行政部门对普通门诊统筹定点医疗机构开展检查、监督和考核。

  第六条 普通门诊统筹实行定点服务管理。全省二级及以下城乡居民基本医疗保险定点医疗机构为普通门诊统筹定点医疗机构,负责参保居民普通门诊就医管理、诊疗服务。

  第二章 基金与账户管理

  第七条 城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹所需资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支,不另行筹集,不单独建账。在城乡居民基本医疗保险统筹基金支出户中设置普通门诊支出明细。

  第三章 普通门诊统筹待遇

  第八条 参保居民普通门诊医疗费用,统筹基金按照以下标准支付:

  (一)普通门诊起付标准为50元,与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

  (二)普通门诊医疗费用统筹基金年度累计最高支付标准为300元,计入统筹基金年度累计最高支付限额。

  (三)参保居民当年度未达到普通门诊医疗费用年度累计最高支付标准的,其剩余部分可结转至下年度,计入住院医疗费用统筹支付额度,参保期间可依次结转,中断参保不再结转。

  (四)参保居民发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用,由统筹基金和参保居民分别按比例分担:一级及以下定点医疗机构,统筹基金支付比例为60%,个人支付比例为40%;二级定点医疗机构,统筹基金支付比例为50%,个人支付比例为50%。每日最高支付限额为40元。

  第九条 普通门诊一般诊疗费不计入普通门诊医疗费用起付标准、最高支付标准和每日最高支付限额,但计入统筹基金年度累计最高支付限额。

  一般诊疗费统筹支付标准:二级医疗机构9元/次;一级医疗机构8元/次;村卫生室5.5元/次。每日支付一次。

  第十条 符合肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌筛查条件的参保居民,可在二级定点医疗机构进行专项筛查。专项筛查费用不受每日最高支付限额限制,符合医保规定的,统筹基金按50%支付,计入普通门诊统筹基金年度最高支付标准,累计支付不超过普通门诊年度最高支付标准的50%。

  (一)肺癌专项筛查。未被确诊为肺癌的45周岁及以上参保居民,可进行肺部低剂量32层或以上多层螺旋CT的检查。

  (二)胃癌专项筛查。未被确诊为胃癌的45周岁及以上参保居民,可进行胃镜检查(包括诊查前必要的检查、检验项目,不含病理检查)。

  (三)肝癌专项筛查。未被确诊为肝癌的35周岁及以上男性和45周岁及以上女性的参保居民、乙型肝炎病毒或(和)丙型肝炎病毒长期携带者、慢性肝炎和肝硬化患者、甲胎蛋白持续阳性者,可进行血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏B超检查。

  (四)大肠癌专项筛查。未被确诊为大肠癌的45周岁及以上参保居民,可进行肛门直肠指检、大便隐血试验(FOBT)检查,任一指标阳性的,可进行肠镜检查。

  第十一条 符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围目录》的医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支付。

  第十二条 不纳入城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支付的医疗费用:

  (一)未在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用;

  (二)不符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围目录》的;

  (三)享受门诊慢性特殊疾病待遇期间发生该疾病的普通门诊医疗费用;

  (四)已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的急诊抢救医疗费用;

  (五)住院期间发生的普通门诊医疗费用;

  (六)已纳入“高血压、糖尿病”门诊用药保障的“两病”患者,普通门诊使用降血压、降血糖的药品费用;

  (七)超过普通门诊年度最高支付标准的医疗费用及之后就医发生的一般诊疗费;

  (八)超过医保支付标准的医疗费用;

  (九)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

  (十)应当由第三人负担的医疗费用;

  (十一)应当由公共卫生负担的医疗费用;

  (十二)其它不符合城乡居民基本医疗保险支付范围的费用。

  第四章 医疗费用结算

  第十三条 参保居民所发生的普通门诊医疗费用,个人应支付的,由参保居民与定点医疗机构直接结算;应统筹基金支付的,由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

  第十四条 参保居民普通门诊使用乙类药品无需先行自付,使用国家谈判药品按照我省规定执行。

  第十五条 异地居住并办理异地就医备案的参保居民,需在居住地的城乡居民基本医疗保险普通门诊定点医疗机构就医,所发生的普通门诊医疗费用,由本人先行垫付,原则上自费用发生之日一年内持发票和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办机构办理报销手续。发票和医疗费用明细清单以就医当日开具,方视为有效。

  第五章 医疗服务管理

  第十六条 参保居民可按照就近、方便的原则,自主选择两家定点医疗机构,由定点医疗机构录入基本医疗保险信息管理系统,即一家一级医疗机构(含乡镇辖区内村卫生室)、一家二级定点医疗机构。在一级医疗机构建立家庭医生团队与参保居民医疗服务签约管理制度。参保居民选定的定点医疗机构原则上一年内不得变更。因居住地迁移、病情需要等特殊原因确需变更定点医疗机构的,须到医疗保险经办机构办理变更手续。

  第十七条 普通门诊统筹定点医疗机构必须保证门诊医疗服务质量,不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保居民的门诊就医需求。

  第十八条 普通门诊统筹定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,坚持以病人为中心,规范诊疗,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

  普通门诊用药,应优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量、药事委员会评审等为由,影响药品的合理使用和供应保障。

  第十九条 普通门诊统筹定点医疗机构应如实记录参保居民普通门诊就医情况,参保居民需在门诊处方上签字,并留住址和联系电话。

  第二十条 普通门诊统筹定点医疗机构应将《城乡居民基本医疗保险普通门诊收费价格标准》和《常用药品价格》上墙公示。每月公布本医疗机构普通门诊医疗费用执行情况,自觉接受社会监督。

  第二十一条 参保居民在定点医疗机构门诊就医时,需凭社会保障卡或医保电子凭证(医疗证/卡)就医,自觉执行医保相关规定,遵守就医秩序。

  第二十二条 参保居民在定点医疗机构就医时不得冒名顶替、弄虚作假,不得私自涂改就医单据,不得干预医务人员的诊疗行为。

  第六章 基金监督管理

  第二十三条 医疗保障行政部门和医疗保险经办机构应采取现场与非现场、事先告知与随机抽查等方式对定点医疗机构进行检查、监督。探索建立第三方监督机制。

  第二十四条 医疗保险经办机构应通过智能监控、人工抽查等方式,对参保居民的普通门诊医疗费用进行审核,发现违规费用应在结算中予以扣除,并将违规情况逐级报送医疗保障行政部门。

  第二十五条 医疗保障行政部门和医疗保险经办机构根据《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》(琼医保规〔2019〕1号)规定和《海南省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》内容对普通门诊统筹定点医疗机构进行服务质量年度考核,考核结果与年度清算挂勾。

  第二十六条 定点医疗机构应严格执行普通门诊统筹政策和服务协议规定,不得串通病人伪造病历、检查资料、串换药品等违规行为,非法套取医保基金。

  第七章 法律责任

  第二十七条 医疗保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员、参保居民违反本办法规定的,依据《中华人民共和国社会保险法》、《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》(琼医保规〔2019〕1号)、《海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法》(琼人社发〔2013〕12号)及《海南省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定予以处理。

  第八章 附则

  第二十八条 本办法由海南省医疗保障局负责解释。

  第二十九条 本办法自2020年1月1日起施行。

  本办法实施后,海南省相关厅局和市县相关部门之前出台的有关城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理规定与本办法不一致的,以本办法为准。

编辑:叶霖嘉